LA HISTORIA CLINICA
Presentado por:
KAREN PEÑALOZA
CAROLINA MORENO
UNIVERSIDAD DEL SINU
SECCIONAL CARTAGENA
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
2015
INTRODUCCIÓN
La historia clínica está definida
como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/paciente, que a
partir de la segunda mitad del
siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital,
en la atención primaria se le denomina historia de salud.
Además de los datos
clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, este expediente no se limita a contener una simple
narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones,
procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados
en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de
salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de
decisiones.
Para que dicha relación
médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizados por:
profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica
se establece que la historia clínica deviene un documento indispensable. 1 En algunos espacios se soporta
en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras
modalidades; en las nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en
bases de datos informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez
y certeza.
Entre las funciones de la
historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología, mejora
continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos
medico legales, de
donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.
Precisamente el deterioro
observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente
atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios
derivados de un contenido incompleto del documento, motivó la preparación del
presente artículo para socializarlo con la comunidad científica de este y otros
territorios, tanto cubanos como extranjeros.
CONCEPTO
Y OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La
historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos
de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y
familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias,
el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es
el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación
A
la salud oral del paciente.
Moya,
Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento fundamental en el que se recoge
la descripción ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada,
completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación
directa y técnica con los pacientes”. Tiene validez legal siendo aceptado como
documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que
siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra
persona la realización de la historia clínica.
Los objetivos de la Historia
Clínica son:
ü Asistencial:
Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y
Tratamiento.
Es la principal misión.
ü Docente:
Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
ü Investigador:
Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis
De
los datos.
ü Sanitario/epidemiológico:
Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar
Decisiones
político-sanitarias.
ü Administrativo:
Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos
económicos-administrativos.
ü Control de calidad:
Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de
Salud.
Las partes de la Historia
Clínica son:
ü Anamnesis
(filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, historia
De
la enfermedad actual)
ü Exploración
(Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias)
ü Diagnóstico
y diagnóstico diferencial
ü Plan
de tratamiento
ü Evolución
de la enfermedad
ü Terminación
historia clínica
ü Características
de la historia clínica:
ü Integridad
ü Claridad
ü Precisión
ü Elegancia
ü Brevedad
La
Historia Clínica que se va a utilizar en las prácticas es la que aconseja la
OMS para las
Encuestas
de Salud Oral con algunos aspectos modificados necesarios para la docencia y
mejor
Atención
de los pacientes en la Clínica Universitaria Odontológica.
PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los
principios de la historia clínica son:
· INTEGRALIDAD:
La HC de un estudiante debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
· SECUENCIALIDAD: Los registros de la
prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
· RACIONALIDAD CIENTÍFICA: Debe existir
concordancia entre los criterios científicos y las acciones en salud brindadas
a un estudiante, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa el
procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud
del mismo; debe existir un diagnóstico o concepto del profesional de salud así
como un plan de manejo.
· DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de
utilizar la HC en el momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.
· OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de
los registros de atención de la HC, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.
SECRETO PROFESIONAL
Toda
persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de
ella, deberá guardar el secreto profesional. El Código Penal Colombiano
establece sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.
La revelación del secreto profesional se podrá hacer en los siguientes
casos1,2,3 : a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o
convenga. b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al
tratamiento. c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de
edad o de personas mentalmente incapaces. d) A las autoridades judiciales o de
higiene y salud, en los casos previstos por la ley. e) A los interesados cuando
por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o
hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
El
consentimiento informado. Importancia Legal
Como
consecuencia del desarrollo de la Legislación en referencia a los derechos de
los Pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la
información relativa a los Procedimientos que se les van a realizar para
mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el Establecimiento de un
consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las Posibles
situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como
en su Postoperatorio.
El
consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes
de la Intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con
él o no, al estar Informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento.
En líneas
generales, los requisitos de un consentimiento informado son:
ü Los datos
del paciente
ü Los datos
del profesional
ü Nombre del
procedimiento terapéutico
ü Descripción
de riesgos (típicos y muy graves)
ü Descripción
de consecuencias
ü Descripción
de riesgos personalizados
ü Descripción
de molestias probables
ü Alternativas
al procedimiento
ü Declaración
del paciente de haber recibido la información
ü Declaración
del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la información recibida
ü Fecha y
firma del profesional y del paciente
ü Apartado
para el representante legal (si fuera necesario)
ü Apartado
para la revocación del consentimiento.
PARTES DE
LA HISTORIA CLÍNICA
La
anamnesis
Para
realizar una buena historia clínica es fundamental la anamnesis. La anamnesis
es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la
semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio
paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de
incorporar dicha información en la historia clínica. La anamnesis es, por
tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes
familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su Enfermedad,
experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación
Clínica.
Se
debe tener una especial atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos información
relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Es
muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que generalmente
son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que necesitan
de nuestro apoyo y comprensión para su situación. Debemos evaluar los deseos y requisitos
especiales de los pacientes y su situación psicosocial. El momento de la
entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al principio
lo más recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el
Interrogatorio hacia preguntas más concretas. Intentando que no se distraiga
comentando datos que no sean relevantes.
Filiación
En éste primer registro se completarán los datos personales del paciente como
son el nombre, los apellidos, la dirección habitual, los teléfonos de contacto
y otros datos importantes para la administración de la clínica dental.
También
es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el
estado de la erupción dentaria en el caso de los niños; el sexo, porque se sabe
que hay patologías que puede afectar más al hombre y otras más a la mujer; así
como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de
procedencia puede presentar con más frecuencia algún tipo de patología como
pueden ser algunos casos de fluorosis dental.
También
es importante recoger la profesión del paciente ya que nos puede indicar la
presencia de hábitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del
paciente, clásicamente sean descrito algunas lesiones típicas en costureras en
los incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos.
En
la historia clínica que se utiliza en la Clínica Universitaria Odontológica se
recoge la filiación.
Motivo de la Consulta
Conocer
la razón por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es
fundamental ya que nos proporcionará información sobre el estado actual del
paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota
molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa
de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una
herida que no le cura, etc.
Al
mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su
patología y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que
acude con necesidades estéticas preocupado por el color de sus dientes, que
otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o
simplemente se quiere hacer una revisión.
El
Cuestionario de Salud
El
cuestionario de salud se realiza para conocer los antecedentes personales del paciente,
patológicos (enfermedades que ha padecido el paciente) o no (hábitos del
paciente), que sean interesantes en la historia de la salud del paciente.
Antecedentes patológicos
En
esta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes
que ha podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Es importante
preguntar ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia
hasta el momento actual. Debe ir pormenorizada y exhaustivamente por los
distintos sistemas corporales. Suele ser aconsejable seguir una guía para no
olvidar ningún aparato.
Como
ya hemos señalado, se debe preguntar por los procesos patológicos actuales, y
muy importante anotar el tipo de medicación que está tomando. La relevancia de
estos datos está en que hay patologías sistémicas que tienen un efecto sobre
los tratamientos orales, los cuales se deben modificar para no tener
imprevistos. Por ejemplo, un paciente que por el tipo de patología que padece
está tomando anticoagulantes orales, lo que facilita el sangrado, y se le tiene
que
Realizar
una extracción de un diente. La ciencia aconseja una modificación en el
protocolo de actuación para evitar el sangrado, y para que la intervención
ocurra sin sobresaltos.
Además
conocer la medicación que toma el paciente puede ser muy relevante, ya que puede interaccionar con la que nosotros
le podamos recetar como tratamiento a su patología oral. Dicha interacción
puede agravar su problema médico o causarle uno nuevo.
Antecedentes no patológicos
En
este apartado se anotan los hábitos del paciente que nos dan una información
sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la patología del paciente.
Suele ser aquí donde se le pregunta por hábitos tóxicos como el consumo de
tabaco y alcohol, pero también por la ingesta de azúcar, costumbres higiénicas
orales (uso de dentífrico, colutorios o seda dental), última visita al
dentista, experiencias anteriores con otros compañeros, succión del pulgar o
del chupete, etc. Es en este apartado donde nosotros, como agentes de salud,
podemos realizar actividades preventivas que modifiquen ciertas malas
costumbres que se saben relacionadas con posibles patologías, como puede ser el
consumo de azúcares en biberón en los descansos del niño con las caries de
biberón o el consumo de cigarrillos con la enfermedad periodontal.
Historial de patologías
familiares
Hemos
de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente,
hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse
producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o
contagiosas para valorar su influencia en la patología oral. Es importante destacar
enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes, cáncer enfermedades
mentales.
Enfermedad actual
En
este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y
pruebas Diagnósticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente.
Para así proporcionar al Paciente un diagnóstico de la patología que lo aqueja
y poder proponerle un plan de tratamiento Encaminado a la resolución o remisión
de su patología.
Exploración
Extra e Intraoral: Normalidad y Patología Bucal
Anatomía
de la boca y dientes.
La
cavidad oral es el primer órgano del aparato digestivo y se encarga del paso de
alimento,donde es cortado y procesado por las enzimas de la saliva.
La
cavidad oral está formada por: vestíbulo de la boca, paladar, lengua y suelo de
boca, mucosaoral o yugal, apófisis alveolares, encía y dientes.
Exploración Extraoral
Cuando
un paciente entra en el gabinete ya nos estamos fijando en la presencia que
tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral.
Una
vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa.
Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior
con todas sus estructuras.
Simetrías y Asimetrías
faciales
El
aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de
simetrías y asimetrías faciales que pueda sugerir alguna patología. Los
Ganglios Linfáticos. Adenopatías
Los
ganglios linfáticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema
linfático. El sistema linfático tiene diversas funciones, entre ellas,
destacamos la de contribuir a la formación y activación del sistema. En la
exploración de los ganglios linfáticos debemos actuar de una manera
sistemática,
comenzando
con la anamnesis y completándose con la exploración. La exploración se basará
principalmente
en la inspección y en la palpación de la zona. Con la inspección veremos fundamentalmente
si se trata de una tumefacción uni o bilateral y de la presencia de fístulas.
La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza del
paciente relajada por la parte de posterior y anterior del paciente. Las
principales características de las adenopatías son:
·
Localización
·
Número (única o múltiple; uni o bilateral)
·
Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa,
cartilaginosa,,
leñosa,
ósea o córnea)
·
Sensibilidad (dolorosa o indolora)
·
Movilidad
·
Adherencias a los tejidos blandos
·
Presencia de fístulas
·
Presencia de calcificaciones
Exploración de la ATM
La
patología de la ATM se suele denominar disfunción craneomandibular. Dentro del
término disfunción craneomandibular se suelen englobar un gran número de
patologías en las que se encuentran relacionados el cráneo, la mandíbula, la
ATM, los músculos masticadores, los dientes y otras estructuras vecinas.
Metodología de la
exploración de la ATM
Es
fundamental seguir una metodología que nos permita realizar una correcta
exploración sin la posibilidad de perder algún dato que pueda ser de relevancia
para el diagnóstico de la patología del paciente. Una vez que ya hemos
preguntado al paciente por sus antecedentes pasaremos a
la
realización de la exploración de la ATM.
Exploración extraoral de la
ATM
La
palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en
máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la
apertura bucal. El explorador se debe situar detrás del paciente y colocar los
dedos índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo meñique se
introducirá en el conducto auditivo externo.
Desde
esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera
podemos obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos
articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y
cierre.
Exploración
Intraoral
Deberemos
disponer del material básico para el examen intraoral:
·
Mascarilla.
·
Gafas protectoras.
·
Guantes desechables.
·
Espejos dentales.
·
Sonda de exploración.
·
Sonda periodontal.
·
Pinzas Algodoneras.
En
la exploración de la mucosa oral debemos tener en cuenta las siguientes
estructuras.
_
Labios
_
Mejillas
_
Lengua
_
Suelo de la boca
_
Región retromolar
_
Paladar Duro y Blando
_
Faringe
_
Encía
Exploración
dental
La
exploración dental forma parte de la historia clínica al reunir los datos
semiológicos que junto a los datos obtenidos en la anamnesis, nos permita
efectuar un diagnóstico de certeza de las distintas entidades nosológicas
dentales o un diagnóstico de presunción, siendo necesario recurrir a pruebas
complementarias hasta alcanzar la certeza en el diagnóstico.
La Inspección Dental
Consiste
en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico
dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil,
examen radiográfico, transiluminación, sustancias reveladoras de placa
bacteriana y/o detectora de caries.
Los
dientes se componen de dos partes principales, que son corona y raíz. La corona
está recubierta de esmalte y es la parte que se observa en la inspección
visual. La raíz que es la porción incluída en el hueso alveolar. La raíz está
recubierta de cemento, que es la estructura mineralizada donde se inserta el
ligamento periodontal que une el diente al hueso. Tanto la forma de la corona,
como el número de las raíces varía en función de cada diente.
El Número
Al
comenzar con la inspección visual de los dientes, lo primero que nos debe
llamar la atención es el número de los dientes. Es muy importante al valorar
este dato la edad del paciente, que nos indicará el estado de su dentición.
Dentición temporal en el caso de niños sin dientes permanentes; dentición mixta
cuando hay una mezcla de dientes temporales y permanentes; y dentición
permanente cuando ya sólo hay dientes permanentes. Es muy relevante valorar el estado
de la dentición en los niños y su relación con la edad.
Pruebas
Exploratorias Dentales
La
inspección deberá siempre seguir una rutina clínica. Siguiendo un orden siempre
igual entodos los pacientes, lo habitual es comenzar desde el primer cuadrante,
segundo, tercero y cuarto. De esta manera, se asegurará que no hay ninguna
pieza dental que no sea explorada.
Pruebas de Vitalidad Pulpar
Son
de gran interés para el diagnóstico de la patología pulpar y periapical y para
el diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas.
Las
pruebas eléctricas o térmicas no revelan el grado de salud del tejido pulpar y
solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a sus estímulos. Las
estructuras nerviosas son las últimas en destruirse, por lo que una respuesta
positiva no indica necesariamente la salud hística. Se efectuarán con el diente
limpio y seco evaluando la respuesta en el contralateral para intentar disminuir
la subjetividad de estas pruebas.
Exploración
periodontal
La
gingivitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean el diente. Es
reversible, si se establece el tratamiento de manera precoz y se elimina el
agente etiológico que lo determina, fundamentalmente la placa. En caso
contrario, puede dar lugar a periodontitis. La manifestación clínica de la
gingivitis es el sangrado al sondaje.
La
periodontitis es el estadio siguiente a la gingivitis. Aparece una pérdida de
inserción del diente con pérdida del ligamento periodontal y del hueso alveolar
de soporte. El signo clínico de la patología es la formación de una bolsa
periodontal de más de 3mm (puesto que el sondaje fisiológico del surco gingival
es de hasta 3 mm).
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
La
historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a
partir de la fecha de la última atención. De esta manera, debe permanecer como
mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de
salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Cumplido este tiempo se
eliminarán mediante incineración, de la cual se levantará acta en conjunto con
la Dirección de Certificación y Gestión Documental. En caso de liquidación o
cierre definitivo del servicio, la HC se deberá entregar al estudiante o a su
representante legal. Ante la imposibilidad de entrega inmediata al estudiante o
a su representante legal, la Universidad designará a cargo de quien estará la
custodia de la Historia Clínica, hasta por el término de conservación previsto
legalmente. Si ya ha transcurrido el término de conservación, la historia
clínica del estudiante podrá destruirse de acuerdo con lo estipulado por la
Universidad y acorde con la reglamentación vigente. En el caso de las sedes
regionales, la carpeta de la historia clínica del estudiante que habiéndose
matriculado en el ciclo básico de cualquiera de las sedes, cumpla con los
requisitos de traslado a la sede central, será remitida a la Sección de Servicios
Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial.
ENTRADA Y SALIDA DE
HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIÓN
Consulta de documentos en los archivos de
gestión La consulta de los documentos en los archivos de gestión, por parte de
los profesionales de Salud y/o jefe de sección, deberá efectuarse permitiendo
el acceso a los documentos cualquiera que sea su soporte.
Préstamo de documentos de
los archivos de gestión para trámites internos
Cuando en el archivo de gestión de la HC se
solicite una historia por parte de un funcionario de la UAA, el funcionario
encargado del archivo deberá diligenciar previamente el formato Control Archivo
Historia Clínica - FBE.36 donde se consigna el código del estudiante, nombre
del mismo, fecha de salida, fecha de devolución y nombre del funcionario que la
recibe. El término perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días.
Vencido el plazo, el responsable del archivo de gestión deberá hacer exigible
su devolución inmediata. 4.9.3 Acceso a la historia clínica, entrega de
información al paciente o a terceros El préstamo de documentos para consulta o
fotocopia, por parte del estudiante, debe hacerse por escrito con el visto
bueno del Jefe de la SSISDP. El responsable final de la entrega de información
sobre la historia clínica de un estudiante será el Jefe de la SSISDP, quien
tendrá en cuenta las siguientes disposiciones las cuales son de estricto
cumplimiento:
1)
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los
términos previstos en la Ley: - El estudiante. - El equipo de Salud.
Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como la
Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y
Locales de Salud, Tribunales, y Juzgados. - Tribunales de Ética Médica. -
Policía Judicial: Se entiende la función que cumplen las entidades del Estado
para apoyar la investigación penal y en ejercicio de las mismas dependen
funcionalmente del Fiscal General de la Nación y sus delegados. - Demás
personas autorizadas por ley (auditores), como el Cuerpo Técnico de
Investigación de la Fiscalía General de la Nación CTI. - Entidades que ejercen
función de policía judicial dentro del proceso penal y en el ámbito de su
competencia: Procuraduría General de la Nación, Contraloría General de la
República, autoridades de tránsito, entidades públicas que ejerzan funciones de
vigilancia y control, directores nacional y regional del INPEC, directores de
los establecimientos de reclusión y el personal de custodia y vigilancia,
conforme con lo señalado en el Código Penitenciario y Carcelario, Alcaldes,
Inspectores de Policía.
2)
De conformidad con la Ley, la autoridad competente podrá solicitar copia de la
historia clínica previa solicitud por escrito anexando fotocopia del carné que
identifique al funcionario que realiza el requerimiento.
3)
La información que se entrega al estudiante o terceros autorizados, se limitará
a aquella necesaria para satisfacer el propósito por el cual se solicitó. En el
caso de que una escuela solicite copia de una historia ésta debe realizarse con
el consentimiento del estudiante o se puede realizar un resumen que sólo debe
llevar la información pertinente, omitiendo información de carácter vital que
pueda perjudicar el nombre del estudiante. Vale decir, que no se divulgará
información con más detalle de lo necesario o que abarque periodos que no
fueron incluidos en la solicitud. Esto con el fin de mantener la
confidencialidad del registro y el secreto profesional.
4)
Cuando la solicitud provenga directamente del estudiante, ésta debe constar por
escrito, estar debidamente firmada y registrar el número de identificación. Al
recibir la solicitud por parte del estudiante, se debe solicitarle el documento
de identificación y verificar la información contenida en la solicitud. La
solicitud presentada por el estudiante deberá contener la siguiente
información: - Nombres y apellidos completos. - Número de documento de
identificación. - Propósito para el cual se solicita la información. - La
información que se solicita y el período correspondiente. - Firma del
estudiante o persona responsable y documento de identificación.
5)
En el evento de encontrarse el estudiante con incapacidad mental o en estado de
inconsciencia (coma) no se podrá dar información a la familia y a terceros
interesados sobre la HC, estos deberán iniciar una gestión judicial ante las
autoridades competentes para levantar la reserva de la historia clínica,
excepto si el estudiante antes de su estado de incapacidad mental o deterioro
neurológico levantó la reserva y/o si para los familiares del estudiante y para
el equipo de Salud la revelación de la HC sea útil al tratamiento, ya que
peligra su vida.
6)
Las solicitudes de constancia de diagnóstico, evaluación médica del estado de
salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto médico serán contestadas
mediante una fotocopia del resumen de historia clínica o epicrisis.
7)
El jefe de la SSISDP autorizará la revisión de historias clínicas por personal
ajeno al servicio de Salud de Bienestar Universitario, solo para fines
estadísticos o archivísticos de ser necesario.
8)
El préstamo de documentos para consulta o fotocopia, requerido por otras
entidades o personas particulares debe tener solicitud escrita motivada por la
respectiva entidad o particular; dichos usuarios se harán responsables por el
cuidado y entrega oportuna de los documentos.
Glosario
Anexos de la historia
clínica: Son todos aquellos documentos que sirven
como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas
al estudiante en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), notas de procedimientos,
incapacidades, trámites académico-administrativos y demás documentos que
considere la SSISDP.
Archivo de Gestión:
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes a la
última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas
de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del
prestador, transcurridos cinco (5) años desde la última atención.
Archivo Histórico.
Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
Historia Clínica (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
Historia Clínica para
efectos archivísticos: Se entiende como el
expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el
registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención
de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Equipo de Salud:
Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de
formación del área de la salud que realizan la atención directa del estudiante
y los Auditores Médicos de Aseguradoras en los casos pertinentes y prestadores
responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Estado de salud:
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de
la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental
que pueden incidir en su salud.
Registros específicos:
Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención y varía según el servicio que se presta.
Secreto profesional:
Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito revelar sin
justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el secreto
profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya
visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones
legales.
SIMSIS:
Sistema de Información para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud.
SSISDP:
Sección de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial.
